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Une santé bucco-dentaire du XXIe siècle ?, Fabien Cohen

L’inadaptation actuelle de la politique conventionnelle et tarifaire en matière de santé dentaire exclut des soins une grande majorité de patients. Mettre vraiment un terme au renoncement aux soins bucco-dentaires exige du courage politique.
 

Il aura fallu cette folle campagne de la présidentielle et des législatives, pour qu’enfin la protection sociale et la situation du dentaire prennent place dans le débat politique. Il faut dire que la santé dentaire cumule les indicateurs d’inégalités sociales tant en matière sanitaire qu’en matière d’accès aux soins. Le renoncement aux soins y est le plus élevé, de même que le taux de prise en charge est le plus faible de tous les actes médicaux, et l’indice carieux est un indicateur social qui a fait ses preuves.
 

Un désengagement financier de l’assurance maladie

D’après les comptes nationaux de la santé, le montant des dépenses de soins dentaires représente 5,7 % de la consommation de soins et biens médicaux mais seulement 2,5 % des remboursements de la Sécurité sociale. Cet écart qui va croissant traduit un dé­sengagement financier de l’assurance maladie qui a peu d’équivalent dans d’autres secteurs de la santé. C’est un secteur où les patients supportent plus de 70 % des dépenses de « soins ». Il s’explique principalement par l’importance des dépassements de tarifs qui atteignent aujourd’hui près de la moitié des honoraires remboursables. Il faudrait y ajouter un nombre de plus en plus important d’actes non remboursables.

« L’évolution de ce secteur, atypique au sein des dépenses de santé, selon la Cour des comptes, constitue donc un enjeu majeur de l’accès aux soins en France. » Or l’examen effectué par la cour met en évidence non seulement diverses limites dans la politique sanitaire menée dans ce secteur, mais aussi le caractère inadapté de la politique conventionnelle et tarifaire.

En vérité, nous sommes face à une décision des gouvernements successifs, depuis les années 1970, de ne pas revaloriser, scientifiquement comme économiquement, les actes d’une profession qui a changé de nature depuis l’époque où fut mis en place le doctorat en chirurgie dentaire, et où cette profession est entrée dans le monde universitaire, avec un internat dans trois spécialités. Une avancée qui a permis une vraie révolution professionnelle qualitative, dont chacun a pu mesurer les progrès médicaux, sanitaires et technologiques.

Mais, à cette même époque, l’assurance maladie, sur pression du patronat, fraîchement entré à parité dans le conseil d’administration de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), a rejeté toute transposition de cette évolution de la profession sur le plan de la protection sociale. Une opportunité pour amorcer son désengagement au profit des complémentaires, accélérée par la mise en place de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) en 2000, laissant les « moins démunis » entre les mains des mu­tuelles et des assurances privées, mises en concurrence depuis 2001, de par la transposition de la directive européenne de 1992.

Voici donc comment, après quatre décennies, les cabinets dentaires (y compris ceux des centres de santé) ne peuvent fonctionner sans prothèse, orthodontie, parodontologie, implantologie, toutes disciplines dentaires laissées libres dans la fixation de leurs honoraires.

Une démarche qui a fait depuis des émules, puisque médecins généralistes comme spécialistes ont été incités eux aussi, comme les chirurgiens-dentistes, à se saisir de cette liberté. Depuis, de très nombreuses spécialités, en dehors de l’hôpital ou du centre de santé, ne sont accessibles qu’en secteur 2, soit avec dépassements d’honoraires.

En corollaire, les frais d’assurance complémentaire ou mutuelle se sont envolés sans pour autant couvrir la totalité des restes à charge. Une situation qu’a amplifié l’accord national interprofessionnel (ANI) conçu par Macron, obligeant les entreprises à signer contrat avec des complémentaires d’entreprises, si peu efficaces qu’elles poussent les familles à recourir à des surcomplémentaires.
 

Du courage politique, pas de fausses solutions

Il faut mettre un terme à cette situation, mais nous refusons les fausses solutions prônant le « zéro reste à charge » que défendent Le Pen, Fillon ou Macron, qui reposent toutes sur le même modèle assurantiel. Leur couverture à 100 % des soins dentaires se fera par le marché et par une baisse des coûts, dont nous savons bien dans d’autres pays ce que cela donne : inégalités d’accès et inégalités de qualité, prothèses faites en Chine ou ailleurs, dumping social et recours aux centres dentaires low-cost de type Dentexia.

Le vrai courage politique, la seule vraie réponse à la question de la prise en charge de tous les soins dentaires, c’est le remboursement à 100 % des dépenses de santé par l’assurance maladie. C’est faire du 100 % opposable sur tous les soins dentaires, c’est-à-dire déterminer un tarif fixe national pour tout acte dentaire, à son juste prix, et le faire respecter.

À ceux qui pensent que cela tient de l’utopie politique, je note que des syndicats dentaires libéraux ne disent pas non et qu’en fait une telle prise en charge ne coûterait que 2,7 milliards d’euros, à peine plus de 1 % du budget de la Sécurité sociale.

Et qu’on ne nous dise pas qu’il n’y a pas d’argent, le PCF et le Front de gauche, ont fait des propositions de financement qui, non seulement couvriraient une telle dépense mais aussi combleraient les différents trous, comme les besoins de l’ambulatoire ou ceux de l’hôpital et du médicosocial. Mais voilà, il faudrait oser toucher aux dividendes des actionnaires, oser faire cotiser le capital et les revenus financiers des grandes entreprises.

Dans son rapport sur l’accès aux soins, la sénatrice Aline Archimbaud rappelait combien les personnes fragiles souffrent des difficultés d’accès aux soins. Aux difficultés matérielles d’ordre existentiel (logement, emploi, alimentation) s’ajoutent celles de restes à charge élevée et une application variable de la dispense d’avance de frais (tiers payant) favorisant le renoncement financier aux soins. Ce sont sur ces trois composantes qu’il faut revoir le système de santé bucco-dentaire.

La santé bucco-dentaire doit s’inclure dans la règle commune de l’assurance maladie, par une refonte de la nomenclature de 1972 garantissant l’accès à la santé bucco-dentaire à tout type de soins, prothèses, implantologie, orthodontie d’aujourd’hui.
 

Une politique de prévention

Cela doit reposer sur une politique faisant de la prévention sa principale préoccupation, avec un effort particulier en direction de la petite enfance. La denture de lait apparaît de plus en plus comme stratégique dans le processus qui conduit à une bonne santé bucco-dentaire de la denture définitive. Il faut mettre en œuvre les préconisations de la Haute autorité de santé (HAS, 2010). Il faut que les collectivités, notamment avec les centres de protection maternelle et infantile (PMI), les structures médicosociales, la santé scolaire, la médecine du travail, puissent avoir les moyens d’aller à la rencontre des travailleurs, des familles, des jeunes enfants comme des personnes âgées ou en situation de handicap. Il est aussi urgent de poser la nécessité de la création d’une filière spécifique de prise en charge des personnes en situation de dépendance.
 

S’inspirer du travail accompli dans le Val-de-Marne

Pour ce faire, nous proposons de s’inspirer du travail accompli dans le Val-de-Marne, dirigé par un président PCF-Front de gauche, qui a montré, par ses résultats (à l’égal des meilleurs d’Europe), la pertinence de son programme et de son service de santé publique dentaire, unique en France.

On ne peut dissocier promotion de la santé bucco-dentaire, mise en place d’un véritable système de santé publique et amélioration de la prise en charge. Dans ce projet politique, les centres de santé pourront trouver leur place dans le cadre d’un service public territorial de santé de premier recours, garantissant l’accès aux soins de qualité et à la prévention de toutes et tous. Cela suppose de renforcer leurs liens avec les facultés de chirurgie dentaire et d’augmenter le nombre d’odontologistes des hôpitaux publics en renonçant au numerus clausus.

Pour toutes ces raisons, le premier geste d’un gouvernement de gauche qui veut vraiment affirmer sa réelle volonté d’avoir une politique de santé bucco-dentaire accessible à toutes et tous, c’est de mettre fin à ces anachronismes, de se doter d’une couverture sociale dentaire par l’assurance maladie à 100 %, de créer un vrai programme national de prévention bucco-dentaire, une revalorisation de la nomenclature des actes dentaires, reconstruire et développer un service public de santé basé sur la proximité et la qualité des soins avec les personnels, les élus et les citoyens. n
 

*Fabien Cohen est chirurgien-dentiste. Il est membre de la commission Santé/protection sociale du PCF.

La Revue du projet, n°66/67 avril-mai 2017

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