La revue du projet

La loi El Khomri poursuit la destruction de la médecine du travail et n’est pas loin d’avoir parachevé cette évolution. Il est urgent de reconstruire l’institution chargée de la santé au travail.
 

Place du travail dans la santé

À première vue, les idées que déclenche le mot travail ont plus à voir avec le mot tripalium, (l’instrument de torture) dont il semble dériver, qu’avec des moments de bonheur.

Effectivement le travail est pourvoyeur de pathologies diverses : 98 tableaux de maladies professionnelles indemnisables par la Caisse d’assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT) pour le régime général et toutes les maladies liées au travail n’y rentrent pas ! Le travail actuellement use les corps et les esprits.

Les corps sont abîmés par les agressions dues à des agents physiques dont on connaît les méfaits depuis longtemps (le bruit, la chaleur ou le froid, l’humidité, les charges à manutentionner), ou par des produits chimiques toxiques ou irritants aussi connus mais insuffisamment substitués ou supprimés. Les produits cancérigènes sont présents très fréquemment sur les postes de travail, parfois à l’insu de ceux qui les manipulent. Les nanomatériaux s’insinuent partout dans notre monde sans que l’on maîtrise le moins du monde leurs effets (bons ? mauvais ? neutres ?), les rayonnements ionisants et la radioactivité avaient, à leur début, le même statut : on l’utilise puisqu’on en voit les bienfaits mais les problèmes apparaissent après. Les ondes électromagnétiques suscitent aussi de nombreuses inquiétudes et sont partout dans le monde du travail et de plus en plus dans la vie privée.

Ce qui est moins connu, ce sont les décompensations physiques des corps épuisés, qui refusent d’aller plus loin. On voit des pathologies très physiques : des hypertensions et des infarctus sur des sujets très jeunes, des ulcères d’estomac et des troubles digestifs divers, des réactions cutanées, des malaises et des troubles du sommeil. Mais de plus en plus émergent des décompensations psychiques : fatigue, pleurs, angoisses, dépressions, auto ou hétéro agressions et, bien sûr, suicides. Tout cela constitue communément la porte d’entrée pour penser la santé au travail.

Pourtant il existe une autre interaction entre le travail et la santé, une interaction autrement plus puissante car elle est dans l’essence même de la vie : le travail est un élément constitutif de l’humanité de l’être humain. Tout ce qui est décrit au-dessus est le fait des conditions de travail et assez peu du travail lui-même. Dans le numéro de La Revue du projet de novembre sur le travail, j’écrivais avec Antoine Duarte : « Pour Marx, le travail est l’acte fondateur de l’hom­me lui-même : “Le travail est la vie générique. C’est la vie engendrant la vie” (Karl Marx, Manuscrits de 1844, Flammarion, 1996, p. 115). Travailler revêt donc une importance anthropologique fondamentale, car c’est une activité de production qui transforme le monde [...]. Mais le travail est également le lieu où se matérialise l’intelligence humaine. Sans fabrication, sans production, c’est-à-dire sans travail, l’ingéniosité et la créativité humaines ne seraient que des hypothèses. C’est pourquoi, travailler n’est pas seulement fabriquer ou produire, c’est aussi transformer le monde et dans le même temps faire l’expérience de se transformer soi-même.[...] Plus concrètement, c’est dans l’expérience faite de la résistance du réel (à savoir ce qui résiste à la maîtrise par les moyens conventionnels) à son action que le travailleur est enrichi par la conscience de sa capacité à surmonter les difficultés qui se présentent à lui dans l’exercice de son travail. C’est par la confrontation à la résistance de la matière qu’il travaille, que le sujet prend conscience de sa capacité à la dominer. Par conséquent, nous affirmons que le lieu de la conquête de soi, de son identité et au final de l’accomplissement de soi, c’est le travail ! »

Or la santé n’existe entièrement que dans l’accomplissement de soi dans son propre projet de vie. C’est donc en cela que le travail, non seulement est une condition de la santé mais est un geste lui-même constitutif de la santé.
 

Place de l’organisation du travail dans la santé

S’il y a des facteurs de risques objectifs responsables d’altération ou d’atteinte à la santé, ces facteurs ne provoquent des dégâts qu’en fonction des conditions de réalisation de la tâche. Or ces conditions sont déterminées par l’organisation du travail. On voit donc que l’organisation du travail est responsable, en dernier ressort, de la possibilité de construire ou d’altérer sa santé dans le travail.

En raison du temps que nous passons au travail, donc exposés aux risques professionnels, la santé au travail (c’est-à-dire, ce qui dans notre santé dépend de notre travail) a un effet considérable sur la santé de la population (ce qu’on appelle la santé publique). D’autant plus que l’organisation du travail, qui comprend la division technique (des tâches entre les travailleurs), humaine (modalités de direction des entreprises), géographique (délocalisations, sous-traitance) du travail, détermine largement notre mode de vie (modalités alimentaires, sport, accès à la culture, lieu de vie, socialisation). L’organisation du travail est donc doublement déterminante pour la santé publique.

Or ce sujet de la santé au travail et de l’influence des conditions de travail sur la santé n’arrive pas à émerger dans le débat. Alors qu’en même temps que la Sécurité sociale Ambroise Croizat avait mis en place la médecine du travail rénovée, au service de la santé des salariés, le peuple se saisit du débat sur la Sécurité sociale mais ne se révolte pas devant les attaques portées à la médecine du travail.
 

La médecine du travail : les missions et les reformes

À l’origine, le médecin du travail travaillait seul avec une secrétaire et son rôle était « d’éviter toute altération de la santé du salarié du fait de son travail ». Pour cela, il surveillait la santé des salariés régulièrement tous les ans ; puis a été introduite l’action en milieu de travail. Le médecin doit consacrer un tiers de son temps à cette activité. Ceci lui permet de voir la réalité des postes et d’intervenir directement auprès des représentants du personnel dans les comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail  (CHSCT) par exemple.

Mais le pouvoir que pouvaient acquérir les médecins en étant au contact direct du travail réel, en construisant une pratique d’écoute compréhensive des situations de travail et du vécu subjectif des salariés (la clinique médicale du travail), devenait gênant pour le pouvoir des employeurs et des financiers. Les pouvoirs publics ont donc laissé s’installer une pénurie de médecins du travail pour arriver actuellement à une quasi-extinction de la profession. Dans le même temps, la directive européenne de 1989 qui introduisait la pluridisciplinarité dans la prise en charge de la santé au travail, ainsi qu’une orientation affichée vers la prévention primaire, a été détournée pour transformer progressivement les services de médecine du travail en services de santé au travail au service des employeurs. En effet, leur but n’est plus en réalité la santé des salariés mais l’aide aux em­ployeurs pour satisfaire à leurs obligations de sécurité. La pénurie de médecins sert à faire accepter l’intervention des « techniciens » sur le domaine technique ou organisationnel et ce qui, à l’origine, devait être une aide à l’analyse et la compréhension des situations de travail, aboutit de fait au remplacement, dans les entreprises, des médecins par les intervenants en prévention des risques professionnels (les IPRP). Or ceux-ci n’étant pas salariés protégés, ils se trouvent plus exposés aux pressions des employeurs et directeurs de services, d’autant plus que les règles de métiers d’intervenant au service de la santé des salariés sont en construction.

La loi El Khomri poursuit la destruction de la médecine du travail et n’est pas loin d’avoir parachevé cette évolution. En même temps qu’elle transforme le médecin du travail (conseiller du salarié pour construire sa santé) en médecin de sélection (contrôleur de l’aptitude au poste prédéfini), cette réforme inclut la sécurité des tiers au milieu des préoccupations du médecin. Si les textes prévoient que le médecin du travail reste le pivot qui anime et coordonne l’équipe, en fait, les directions, par le biais des projets de service, font pression sur les professionnels pour orienter leur activité. L’accent prétendument mis sur la prévention primaire revient à un pilotage par le haut d’actions s’appuyant sur des données que tout le monde sait fausses : par exemple, on s’appuie sur les déclarations d’accidents du travail en ciblant les entreprises à fort taux, alors que les pires ont souvent des chiffres bas car elles organisent la non-déclaration de ces accidents.
 

Construire l’avenir

L’institution en charge de la santé au travail est à reconstruire. Les missions doivent être clairement redéfinies et la gestion des services repensée. Le rôle de l’État doit être réaffirmé dans sa responsabilité quant au droit à la santé inscrit dans la Constitution.

Il faut séparer les actions de prévention pour la santé, qui relèvent de la responsabilité de l’État, des actions de prévention pour la sécurité des postes de travail, qui relèvent de la responsabilité de l’employeur. La fonction de l’institution de suivi de la santé doit redevenir exclusivement la protection de la santé au travail. C’est-à-dire que le travail doit être considéré comme un domaine participant à la construction de la santé de l’individu. À cet effet, les visites médicales doivent préciser les conditions qui permettent cette construction. Elles ne doivent pas servir à la sélection de la main-d’œuvre puisque c’est le travail qui doit être adapté à l’homme et non le contraire. Les risques ne sont jamais totalement supprimés mais ils doivent être réduits au minimum techniquement possible et faire l’objet d’un débat dans le collectif de travail pour en minimiser les effets.

Un suivi efficace sur le plan de la santé publique nécessite l’universalité de la surveillance médicale pour tous les travailleurs. La confiance entre ces derniers et le service médical exige de revenir sur l’espacement insensé des visites médicales. L’indépendance de tous les professionnels intervenant en santé au travail doit être garantie par la loi.

La pluridisciplinarité doit être mise au service de la surveillance de la santé et des conditions de travail des travailleurs et non, comme on peut le voir, au service d’un conseil à l’employeur pour garantir sa sécurité juridique. Dit plus simplement, dans un service de santé au travail, les intervenants prévention des risques professionnels (IPRP) doivent dire ce qui est compatible avec la santé des personnes et non ce que l’employeur peut mettre en place en fonction de ses moyens ; le choix de ce qui est mis en place appartient à l’entreprise, c’est-à-dire au dialogue social ou au rapport de force dans l’entreprise. La traçabilité des risques doit être renforcée au plan individuel et collectif.

La gestion des services a toujours posé problème. Le financement par les employeurs doit être maintenu en raison de leur responsabilité dans l’organisation du travail. Par contre, le contrôle de l’activité et des choix des actions des services doit être pris en main par ceux qui mettent leur vie en jeu dans le travail. Il faut renforcer les moyens donnés aux salariés mandatés dans les organismes de contrôle et de gestion pour mener à bien leur mission.

L’État doit assurer réellement le contrôle du fonctionnement des services en exigeant qu’ils mettent en œuvre les moyens nécessaires à leurs missions. L’État doit également faire le nécessaire pour assurer la formation des professionnels (notamment les médecins) en nombre suffisant.
 

*Nadine Khayi est médecin du travail.

La Revue du projet, n°66/67 avril-mai 2017