La revue du projet

Recul de la gratuité, régionalisation, paiement à l’acte, accréditation des cliniques privées, on retrouve en Italie des évolutions similaires à celles observées en France.
 

Les origines du système national de santé italien sont doubles : les sociétés de secours mutuel du mouvement ouvrier au XIXe siècle et les opere pie, structures catholiques de charité répandues sur tout le territoire dès avant l’unification nationale (1861).

Les fascistes suppriment l’autonomie des sociétés de secours mutuel tout en laissant opérer les opere pie. À la fin de la guerre, la situation ne s’est guère améliorée pour les plus pauvres, bien que l’article 32 de la Constitution démocratique et républicaine de 1948 prévoie que « la république protège la santé en tant que droit fondamental de l’individu et intérêt de la collectivité. Elle garantit des soins gratuits aux indigents ».

En 1978, alors que le Parti communiste italien (PCI) tutoie les sommets (34 % en 1976), un nouveau système de santé est mis en place, inspiré du système Beveridge britannique : assistance universelle et étatique aux citoyens. L’État est responsable de la politique sanitaire nationale, il recueille les ressources grâce à la fiscalité générale, il les alloue dans les territoires, il possède la majorité des structures hospitalières.

Dans les années 1990, ce système de santé créé en 1978 explose. Les griefs avancés sont nombreux : logiques clientélistes, bureaucratie, inadéquation et inefficacité du système de gestion, augmentation des dépenses publiques, accroissement de la durée de vie moyenne de la population…

Survient alors une deuxième réforme du système de santé obéissant à trois principes.

• décentralisation du service sanitaire de l’État aux régions. Naissent les ASL (agences sanitaires locales), organismes publics dotés de la personnalité juridique, donc autonomes par rapport à l’État, chargés de fournir les services sanitaires aux territoires.

• augmentation des contrôles dans la gestion de la santé publique. Les hôpitaux ne sont plus financés par rapport à la durée de séjour des patients mais par rapport à l’activité (mécanisme qui a pour conséquence que les patients restent à l’hôpital le moins longtemps possible).

• ouverture au privé du service sanitaire, à travers l’assimilation des cliniques privées aux hôpitaux publics, au moyen du système de l’accréditation.

Au cours des dernières années, des réformes constitutionnelles du centre gauche comme du centre droit ont été tentées, mais aucune n’a jamais mis en question la gratuité et l’universalité du service de santé national.
 

Points forts et limites

Nous avons interrogé plusieurs jeunes Italiens investis dans le secteur de la santé. Assurément, ils soulignent cette grande qualité du système de santé italien : la gratuité. Mais si celle-ci est totale pour le service et la pour la fourniture des médicaments aux indigents et pour les soins dits « sauve-vie », elle est partielle pour le reste de la population (qui doit payer une franchise).

Un autre point fort est la bonne formation des praticiens par les universités italiennes. Mais ses limites sont bien perçues. Beaucoup de jeunes interrogés soulignent les nombreuses difficultés, notamment en matière de recrutement. Ces concours sont particulièrement restreints. On met en avant pour le justifier le recul de l’âge de la retraite (et donc le moindre besoin de recruter) et la réduction des fonds alloués par l’État. Ce n’est pas sans conséquence sur l’augmentation du chômage et le départ des jeunes diplômés vers le secteur privé ou à l’étranger. De fait, moins d’un tiers des jeunes diplômés en médecine trouvent un emploi au terme de leurs études.

Un rapport parlementaire pour la période 2009-2012 pointe également des failles. Premièrement, le manque de centres publics et de personnels dans les territoires périphériques, ce qui oblige la population à s’adresser de plus en plus aux cliniques privées. À cela, il faut ajouter l’inefficacité endémique du système de santé dans les régions méridionales. Le rapport souligne ainsi que les dépenses sont plus importantes au sud bien que le service y soit de moindre qualité. Un autre problème pointé par le rapport serait la médecine dite défensive. À cause de la peur de poursuites judiciaires engagées par les patients, les médecins se sentiraient obligés de prescrire des examens ou des analyses en fait inutiles, plutôt que risquer d’être signalés. Cela provoquerait une augmentation des dépenses publiques et l’allongement des listes d’attente. De fait, la loi italienne assimile la faute médicale à un délit, c’est le seul pays dans ce cas avec la Pologne.

Le système italien est hybride. Il est public, mais avec des grandes marges laissées au secteur privé. Il est doté d’un personnel très compétent mais son efficacité est mise en doute au plan organisationnel. Il est national mais se caractérise par des déséquilibres régionaux qui ne sont sans doute pas étrangers à la présence des logiques mafieuses et clientélistes parmi les cadres supérieurs de la santé. n
 

*Giuseppe Cugnata est étudiant en sciences politiques

La Revue du projet, n°66/67 avril-mai 2017