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Démographie des professions de santé : l’urgence d’une approche nouvelle, Michelle Leflon

La situation actuelle est connue : avec le départ à la retraite des derniers médecins généralistes formés avant la mise en place du numerus clausus, de plus en plus d’habitants des villes et des campagnes n’ont plus de médecins traitants ! Il y a urgence sanitaire.
 

Le numerus clausus

Cette situation, parfaitement prévisible, a été volontairement construite par les gouvernements successifs, à visée d’austérité, avec le soutien des syndicats médicaux corporatistes. Le numerus clausus, concours ayant remplacé l’examen vérifiant les connaissances, moyen de sélection et de ségrégation sociale des étudiants en médecine, a été rendu possible par une loi votée dès 1971, à laquelle le PCF s’était opposé. Il a été progressivement aggravé avec un minimum de 3 500 en 1993, avant d’être lentement relevé, tout en restant bien en dessous des besoins.

Toutes les spécialités médicales sont frappées, avec mention spéciale pour certaines : la médecine générale, celles à visée préventive : médecine du travail (un bon prétexte pour la casser à travers la loi El Khomri), la médecine scolaire. Mais aussi les psychiatres – peu utiles si on veut se contenter de normaliser les comportements plutôt que de soigner – et les spécialistes « clé » dont l’absence aide à justifier les fermetures de services (gynécologues, anesthésistes, urgentistes…). Le déficit touche toutes les régions, avec des inégalités intrarégionales.

Si le nombre de médecins a malgré tout augmenté jusqu’en 2010, il est insuffisant car les besoins ont crû, en lien avec le vieillissement de la population, son augmentation et le progrès médical. Les médecins aspirent aussi, comme les autres professionnels, à la limitation de leur temps de travail, la féminisation de la profession y ayant largement contribué. Il y a en France 311 médecins en exercice pour 100 000 habitants, 410 en Allemagne.

Dans la conception ultralibérale, nul besoin de beaucoup de médecins : des protocoles pour des paramédicaux, des logiciels informatiques, et quelques médecins pour superviser, en oubliant l’humain et la particularité de chaque malade. Avec, à la clé, le développement du secteur non remboursable et l’augmentation des restes à charge pour les patients.

Le déficit est souvent plus masqué pour les autres soignantes et soignants mais tout aussi présent : les suppressions de postes dans les hôpitaux rendent improbable le CDI à la sortie de l’école de sage-femme ou d’aide-soignant, justifiant des réductions de quotas, alors même que le travail existe, à défaut de l’emploi : le burn-out menace tous ceux et toutes celles qui travaillent.

La suppression du numerus clausus est nécessaire, mais insuffisante. Elle ne règle pas tout mais cela fait vingt ans que cet argument est utilisé pour maintenir le numerus clausus, avec les conséquences que l’on voit. Pas plus en médecine qu’ailleurs, la sélection à l’université n’a de justification, à part la volonté patronale d’adaptation des formations aux emplois actuels et d’élitisme. Cette suppression doit être organisée pour que les études se passent dans de bonnes conditions, avec des moyens nouveaux pour l’enseignement théorique et le développement du nombre de formateurs compétents et de lieux de formation pratique, avant les choix de spécialités, en lien avec la priorité́ mise sur les soins primaires.
 

La transformation des études

Il faut déjà les démocratiser : les cours payants se sont généralisés pour la préparation du concours de fin de première année, éliminant ceux qui ne peuvent pas payer ! C’est aussi un enjeu pour une meilleure répartition des médecins dans la ruralité et les banlieues. Cela passe par l’allocation d’autonomie de la jeunesse (comme pour les autres étudiants) et sans doute par un développement de contrats d’engagement de service public sous des formes à discuter.

Ensuite, pour tout à la fois assurer un haut niveau scientifique en médecine et en sciences humaines, et développer une approche plus globale que la juxtaposition de spécialités enseignées par des hyperspécialistes, il faut faciliter la promotion d’enseignants de médecine générale, qui donnent envie d’exercer cette spécialité, plutôt que d’en faire un choix par défaut.
 

Un service public de santé primaire

Face à l’urgence sanitaire, le gouvernement doit agir en impulsant le maillage du territoire par des centres de santé, assurant un service public territorial de soins primaires. Besoin des populations en matière de soins primaires et de prévention, tiers payant généralisé, aspirations des jeunes médecins au travail en équipe, à l’exercice de la médecine et non à celui de la gestion, à avoir des congés, et donc à être plutôt salariés, autant d’impératifs satisfaits dans un centre de santé. Il faut d’ailleurs bien les différencier des maisons de santé, assemblages de professionnels libéraux profitant de la manne publique, sans garantie de durabilité.

Il y a besoin d’une politique offensive de l’État pour créer le cadre de ce service public territorial de soins primaires et pour distribuer les moyens différemment que le saupoudrage actuel d’aides à l’installation de médecins libéraux.

Un cadre, cela pourrait être un statut d’établissement public de santé ambulatoire (incluant des obligations démocratiques d’élaboration d’un projet territorial de santé avec les usagers et les personnels répondant aux besoins), un statut national pour ses personnels, permettant évolution de carrière et mobilité.

Les moyens, ce sont à la fois l’accompagnement des porteurs de projets, en particulier les communes, et le financement, aide à l’investissement par l’État et révision du financement du fonctionnement par la Sécurité sociale, prenant en compte les frais liés au tiers payant, s’affranchissant du paiement à l’acte. Il faut une nouvelle convention médicale comprenant

un secteur conventionnel unique, excluant tout dépassement d’honoraires et incluant une nomenclature des actes médicaux, simplifiée et revalorisée, qui favoriserait le travail en équipe et la prévention, s’inscrivant dans la proposition du 100 % Sécu. Ce service public de santé primaire serait un atout dans la coordination des soins avec l’hôpital public. Il devra travailler avec l’université pour développer enseignement et recherche.

Plus d’hôpital

À l’opposé de la vision libérale du développement de l’ambulatoire pour diminuer les dépenses hospitalières, il faut plus d’hôpital, pour plus de soins primaires de meilleure qualité ! Plus d’hôpital, parce que les médecins généralistes ont besoin d’être soutenus par un hôpital proche ; plus d’hôpital, parce qu’il ne s’agit pas pour lui de se désengager des suites d’hospitalisation sur le médecin généraliste, mais de coordonner avec lui les parcours de soins.

Il y a urgence à attirer et à garder les médecins dans les hôpitaux publics, par la qualité des conditions de travail (privilégier l’intérêt des malades plutôt que le budget de l’hôpital, donner des droits d’intervention aux salariés dans la gestion…) et par un rééquilibrage des revenus des médecins entre public et privé.

Cette politique ambitieuse de service public en soins primaires et hospitaliers est seule capable de redonner espoir. Les médecins doivent avoir les mêmes droits que les autres salariés, pas plus, mais pas moins non plus (dans le temps de travail, par exemple), et il n’est pas juste de faire payer aux jeunes générations médicales (en particulier féminines) l’incurie des décisions politiques antérieures. La régulation de l’installation des professionnels ne peut être la répartition de la pénurie mais l’espoir dans

l’avenir pourrait faire accepter des contraintes temporaires : il y a urgence sanitaire dans trop de territoires !

Cette politique ambitieuse doit être associée, pour répondre véritablement aux besoins, à une véritable démocratie en santé, avec le retour à des élections à la Sécurité sociale, à la mise en place de structures territoriales de recueil démocratique des besoins et d’évaluation des réponses apportées, avec synthèse à l’échelle régionale et, évidemment aussi, à la prise en charge financière avec le 100 % Sécu. La santé est le témoin du choix de société fait. n

*Michelle Leflon est médecin anesthésiste-réanimatrice à la retraite.

La Revue du projet, n°66/67 avril-mai 2017

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