La revue du projet

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Un maillage territorial de centres de santé publics, Éric May

Le modèle de l’organisation des soins primaires est aujourd’hui à repenser complètement, sur les bases d’un service public de la santé qui mette en lien soin et prévention, hôpital et soins ambulatoires, médical et médicosocial pour un accès aux soins de proximité pour tous.
 

Une offre de soins ambulatoires libérale en crise

Crise sociale, explosion des maladies chroniques, déserts médicaux, démographie médicale en berne, désaffection des soignants pour les soins primaires, inégalités territoriales de santé, aggravation des inégalités sociales de santé, virage ambulatoire qui tourne à la sortie de route, prévention en friche, démocratie sanitaire inexistante… La liste est longue des symptômes témoignant des graves difficultés que traverse notre système de soins de premiers recours. Le constat est sans appel : la médecine libérale qui, par défaut, a eu la charge d’assurer les soins de base à la population au XXe siècle, est dans une impasse systémique, en panne d’idées, incapable de muer en l’état pour apporter des réponses pertinentes face aux enjeux de santé publique d’aujourd’hui et de demain. Entre inconscience et irresponsabilité, entêtement corporatiste et aveuglement idéologique, nostalgie d’une société d’un autre siècle et d’un statut de notable, les médecins libéraux soutenus par les gouvernements successifs n’ont eu de cesse de s’opposer à toute réflexion tendant à organiser l’offre de soins de proximité dans le cadre d’un service public territorial de santé, au service d’abord des usagers et des territoires. La population, confrontée à la disparition de l’accès à des soins de base, ne comprend plus et en appelle à la régulation et à la création de nouvelles structures de soins et de prévention de service public. Dans le même temps, les jeunes soignants aspirent à un autre modèle d’exercice médical, en cohérence avec les exigences de la médecine moderne et leurs légitimes aspirations à bénéficier des droits sociaux afin d’accéder à une qualité de vie qui leur permette épanouissement professionnel et personnel.
 

Les centres de santé, une réponse pertinente, un service public de santé ambulatoire

Proximité, accessibilité sociale et démocratie sanitaire
Ce sont trois spécificités des centres de santé. Polymorphes, ils s’adaptent à tous les besoins de la population en tout point du territoire : en zone urbaine comme en zone rurale, ils peuvent proposer une offre de soins de premier recours, médicale, dentaire et paramédicale mais aussi une offre secondaire et médico-technique (radiologie, biologie médicale…). Ils sont implantés au cœur des populations, des bassins de vie.

Dans le code de santé publique, les centres de santé sont définis avec précision. Ils ont pour missions la délivrance de soins ambulatoires, la prévention, la promotion de la santé, l’éducation thérapeutique, la pratique de l’IVG ambulatoire et instrumentale, et la participation à la formation initiale des soignants.

Les centres sont à but non lucratif. Ils peuvent être gérés par des collectivités, des communautés de communes, des mutuelles, des associations, des établissements de santé, des caisses de Sécurité sociale. La démocratie sanitaire s’y exprime selon une forme propre à chaque centre : élus des collectivités, élus mutualistes, membres des conseils d’administration, comités d’usagers, participation directe des usagers aux instances de gouvernance dans les associations.

Ils pratiquent le tiers payant, respectent les tarifs opposables en médecine et appliquent des tarifs sociaux en chirurgie dentaire. Ils mettent en place des procédures d’accompagnement social et d’accès aux droits des usagers en lien avec les services sociaux des territoires. Ils sont ainsi des outils d’accessibilité sociale aux soins.

Qualité et sécurité des soins, une attractivité pour les soignants
Les centres de santé sont fondés sur des pratiques d’équipe basées sur la coordination des soins autour d’un dossier médical partagé. Cette coordination est source d’amélioration de la qualité des soins. Protocolisée, elle est aujourd’hui une méthode recommandée par la Haute autorité de santé (HAS). C’est pourquoi, les jeunes professionnels identifient les centres comme des structures qui proposent un exercice de la médecine pertinent et moderne.

Les centres sont partenaires des hôpitaux, des réseaux, des médecins libéraux, des EHPAD, et des services sociaux. Ils aident à maintenir la cohérence entre tous les intervenants auprès d’un patient pour éviter événements indésirables et ruptures de parcours de soins, à la sortie des hospitalisations par exemple. Ils œuvrent ainsi à améliorer l’efficacité et la sécurité des prises en charge des patients.

Les professionnels de santé pratiquent une médecine basée sur les preuves (EBM), fondée scientifiquement. Ils sont engagés dans des processus d’amélioration de leurs pratiques et de formation continue.

Ils pratiquent une médecine sociale qui prend en compte les patients dans leur globalité : environnement social, professionnel et culturel.

Les soignants des centres sont des salariés : ils bénéficient des droits sociaux, droit au congé maternité, par exemple. C’est un élément d’attractivité pour une génération de soignants caractérisée par sa féminisation et surtout par son aspiration à un mode d’exercice qui ne sacrifie pas la vie personnelle et familiale.

Supprimer les freins au développement des centres
Financer toutes les missions de soins et de santé publique des centres de santé. Les centres de santé sont financés par les actes médicaux qu’ils réalisent, réglés par la Sécurité sociale sur la base des tarifs conventionnels des médecins libéraux. Le tiers payant et la coordination des soins sont source d’un surcoût de fonctionnement. Une nouvelle convention (l’accord national) a été signée en 2016 entre les centres de santé et

la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) après quatre ans de négociations. Mise en œuvre depuis le 1er janvier 2016, elle n’a fait que rétablir l’égalité de traitement entre les centres de santé et les médecins libéraux. Elle n’a pas réglé le problème de financement des missions sociales spécifiques des centres. Et si la généralisation du tiers payant instituée par la loi de modernisation de notre système de santé est une avancée dont bénéficient les centres, elle ne suffira pas à l’effacement complet des surcoûts de fonctionnement des centres. Quant aux actions de santé publique, elles ne sont qu’incomplètement financées par les institutions et, en premier lieu, les agences régionales de santé, laissant un reste à charge aux gestionnaires de centres, qui souhaitent les mettre en œuvre et sur la base de réponse à appels à projets sans pérennité garantie.

Lancer un plan national de développement de centres de santé publics
Depuis plus de cinq ans, nous assistons à un mouvement sans précédent de création de centres de santé publics de soins primaires en France. Ces centres se créent en réponse à l’absence de remplacement des acteurs libéraux de soins de proximité, créant des déserts médicaux caractérisés par des difficultés majeures d’accès aux soins de base pour les populations. Ils sont fondés sur une offre de médecine générale d’abord, et parfois de médecine spécialisée et/ou de chirurgie dentaire. Ils réussissent à réimplanter durablement des soignants là où échouent les maisons de santé pluri-professionnelles libérales. Et, contredisant les assertions éculées de leurs adversaires, ils ont apporté la preuve de la solidité de leur modèle médico-économique original, qui repose sur une offre de soins de base. Cependant, ces nouveaux centres de santé reposent sur la seule volonté de promoteurs mus par l’intérêt général, en premier lieu sur les élus des collectivités territoriales, sans le soutien d’une politique nationale d’accompagnement incitative malgré les preuves de la pertinence de ces structures. Aujourd’hui, au vu des enjeux, un véritable plan Marshall de développement des centres de santé est nécessaire, en privilégiant les territoires les plus fragiles. Ainsi, une étude a identifié quatre à cinq cents cantons prioritaires en termes d’accès aux soins en 2014 (Emmanuel Vigneron, Les Centres de santé, une géographie rétro-prospective, éditions FEHAP, 2014). à terme, seul un maillage territorial national en centres de santé publics assurera efficacement un accès aux soins de qualité et de proximité pour tous, en complémentarité et en partenariat avec l’offre de santé libérale et hospitalière.

Créer une nouvelle forme juridique et un statut pour les professionnels qui y exercent
Les statuts des centres et de leurs professionnels de santé sont multiples en fonction de la nature du promoteur de la structure, privés pour les centres associatifs et mutualistes, publics pour les centres de santé municipaux, intercommunaux ou hospitaliers. Dans ces derniers par exemple, les professionnels de santé sont des contractuels de la fonction publique territoriale, en contrat à durée déterminée ou indéterminée pour les premiers, des praticiens attachés pour les seconds. Ces statuts restent trop précaires et n’offrent pas de perspectives sécurisées de carrière et de mobilité interstructures. Par ailleurs, un réseau national de centres de santé de service public devra par nature s’appuyer sur des structures de statut public aux financements fléchés d’État et de l’assurance maladie. La création d’un statut d’établissement public de santé ambulatoire pour ces centres est donc plus que jamais nécessaire et, directement en lien avec celui-ci, un statut de praticien ambulatoire sur le modèle du statut de praticien hospitalier.

Les centres de santé apportent des réponses pertinentes et efficaces à la crise que le système de santé français traverse. La médecine libérale est, elle, dans l’incapacité d’y faire face pour l’ambulatoire. Les centres ne doivent plus aujourd’hui être un choix par défaut ni même alternatif. Par les spécificités de leurs missions, ils élargissent le secteur public de santé. Ils ont vocation à devenir les pivots de la réorganisation de l’offre de santé territoriale, en premier lieu des soins primaires, dans le cadre d’un service public territorial de santé, en articulation avec l’hôpital public et les services de prévention et, prioritairement, sous la forme d’établissements publics de santé ambulatoire. n
 

*Éric May est médecin généraliste. Il est président de l'union syndicale des médecins de centres de santé.

La Revue du projet, n°66/67 avril-mai 2017

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