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Réformer l’hôpital pour améliorer les services publics, Évelyne Vander Heym

« Les hôpitaux sont en quelque sorte la mesure de la civilisation d’un peuple » Jacques Tenon, 1788.
 

Il a fallu des siècles, à travers les initiatives des communautés religieuses, de la royauté, puis des municipalités en 1796, et enfin de l’État pour que les asiles accèdent au statut d’hôpital. Le long processus d’avènement de la forme « hôpital » s’est fait autour des concepts d’hospitalité, de gratuité, de soins, d’excellence et enfin d’humanité. Mais ce ne fut pas « un long fleuve tranquille » : les pratiques de contrainte sociale, d’enfermement ont prévalu longtemps, et on mourait plus à « l’hôpital » que partout ailleurs !
 

Des réformes structurelles d’organisation du système hospitalier public

La forme actuelle « hôpital public »t est une combinaison originale du soin, de l’enseignement et de la recherche. Mise à part la période pétainiste de mainmise de l’État sur l’hôpital, avec la charte hospitalière de décembre 1941, ce sont les ordonnances de 1958 qui consacrent la primauté du système hospitalier public, avec la création de l’hôpital universitaire et les outils d’un gouvernance nationale étatique.

La psychiatrie asilaire est condamnée par une simple circulaire du 15 mars 1960. C’est seulement en 1985 que la loi officialise la sectorisation psychiatrique, avec des « secteurs » de 70 000 habitants pour les adultes et jusqu’à 210 000 habitants pour les enfants et les adolescents. À l’intérieur de ces secteurs, tout le monde coopère dans la continuité des soins et des accompagnements dans l’intérêt des patients.

La loi de décembre 1970 pose les principaux jalons d’un système hospitalier en reconnaissant le secteur privé à côté des hôpitaux publics, et instaure la carte sanitaire sur le modèle des secteurs de psychiatrie : un secteur de 80 000 habitants pour autoriser un plateau technique minimum (radiologie, bloc opératoire et laboratoires d’analyse…).

La loi du 31 juillet 1991 renforce le rôle de l’État à travers la carte sanitaire : les coûts hospitaliers sont pointés ; la suppression de lits hospitaliers est un objectif ; le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) devient un outil de restructuration redoutable ; la fermeture des « petites maternités » est programmée. Nous entrons dans l’ère de l’organisation de la « maîtrise des dépenses de santé ».
 

Les outils conceptuels et législatifs de la dégradation du système hospitalier public

Sans entrer dans le détail de toutes les contre-réformes hospitalières depuis les ordonnances Juppé d’avril 1996 jusqu’à la loi Touraine dite de « modernisation de notre système de santé », il s’agit de balayer un certain nombre de constantes qui ont prévalu et qui doivent retenir notre attention. Ce sont de vraies problématiques, sur lesquelles gouvernement de droite comme de « gauche » se sont appuyés pour mettre en œuvre leurs objectifs globaux de baisse des dépenses d’assurance maladie et d’abaissement du système de santé. Du point de vue des concepts, je retiendrai les principaux : la régionalisation de la santé, le financement à l’activité, le territoire et enfin la « démocratie sanitaire ».

Au préalable, il faut souligner que depuis des années, et notamment sous l’ère de Hollande/Valls/Touraine, nous avons subi une véritable imposture sémantique. En effet, les attendus ne pouvaient que faire le consensus du plus grand nombre : « Lutter contre les inégalités sociales de santé, améliorer la qualité et la continuité des soins, organiser le parcours de soins autour du/de la patient-e, développer la démocratie sanitaire. » C’est ainsi que se sont imposés, sans débat public, des concepts récurrents comme la régionalisation de la santé, avec la mise en place des agences régionales de l’hospitalisation, devenues Agences régionales de la santé (ARS).

En fait, sous couvert de rapprocher les décisions (de financement !) de la réalité, nous assistons à un renforcement du pouvoir d’État pour gérer « les enveloppes fermées » régionales de la loi de financement annuel de la sécurité sociale (LSFSS) et instaurer des schémas d’organisation sanitaire (SROS) opposables aux établissements. Ce processus fut renforcé avec la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) et la loi Touraine dite de « modernisation de notre système de santé ». Dans l’esprit et le contenu de la loi, la région est un outil administratif et technocratique pour mieux maîtriser les dépenses de santé et restructurer les établissements. La carte sanitaire s’effaçant, nous voyons apparaître un autre concept qui paraît plus conforme avec la notion de proximité : le territoire. Par ce simple mot, que tout le monde reprend à l’envi, se met en place, avec les groupements hospitaliers de territoire (GHT), le plus formidable mouvement de déstructuration de la proximité. Des GHT peuvent ainsi couvrir, à partir de la seule autorité de l’ARS, des « territoires » de plus d’un million d’habitants.

Alors ? Oui, il faut requestionner la région, le territoire. Nous ne voulons pas, avec les populations concernées, de ces « grandes régions » qui sont une injure à l’histoire, à la culture et à la démocratie. Ce n’est pas le niveau de la région que nous contestons pour penser l’organisation des soins ambulatoires et hospitaliers, mais quelle région, pour quelle proximité et quelle proximité pour faire quoi ? Notons que l’INSEE a adopté la notion de « bassin de vie, comme le plus petit territoire sur lequel les habitants ont accès aux équipements et services les plus courants – dont la santé ». La proximité étant le plus fort garant de l’égalité d’accès aux soins, et de la sécurité, nous devons croiser notre examen avec une vision des accès temps selon la densité de population et sachant que trois quarts des bassins de vie sont ruraux.

De la bonne définition de la région, comme niveau adéquat pour appréhender les besoins de santé, adapter les meilleures réponses en matière d’hospitalisation ou d’ambulatoire, contrôler et évaluer leur mise en œuvre, dépend l’efficacité de la démarche démocratique et citoyenne que nous défendons en santé. A contrario de la formelle et mystifiante représentation des « usagers », sans aucun pouvoir, nous défendons une vision globale et ascendante d’intervention à tous les niveaux, du conseil régional, au canton ou bassin de vie (selon la réalité sur le terrain), permettant d’associer à égalité les professionnels hospitaliers, les usagers/citoyens et les élus. Il est clair que les ARS n’ont rien à voir avec cette vision !

Enfin finissons-en avec le financement à l’activité (T2A), véritable escroquerie dans le cadre des enveloppes fermées et répondant à des critères productivistes. Il faut restaurer de véritables budgets de fonctionnement hospitaliers, adossés à une nouvelle approche de financement de l’activité et des plans d’investissements pluriannuels garantis par l’État

Seules des mobilisations de masse, rassembleuses pour défendre nos hôpitaux aujourd’hui peuvent ouvrir la voie à un débat citoyen et responsable sur de vraies alternatives pour refonder un système public hospitalier du XXIe siècle.

Je renvoie à la lecture du livre collectif  Santé et protection sociale solidaires pour tous en 2017 (Le Temps des cerises). Les défis sont énormes et nous sommes dans une « autre dimension » qu’en 1945 : développement des inégalités sociales, allongement de la durée de la vie, vieillissement de la population, maladies chroniques, environnementales, développement des nouvelles technologies. Les attentes des populations nous invitent à mettre en chantier un véritable projet politique pour l’hôpital public. Les professionnels de santé, les organisations syndicales, les élus de collectivités territoriales, les militants associatifs ne manquent pas de propositions pour revivifier les missions de service public, pour questionner la place de l’hospitalisation dans l’évolution des soins, repenser de véritables coopérations interhospitalières sur la base de la continuité des soins, replacer l’hôpital de proximité dans un maillage de service public de proximité. Autant d’exigences qui aujourd’hui ne souffrent plus d’être dévoyées par des logiques financières et mortifères pour le service public. Il en est de même pour le fonctionnement interne des établissements, leur mode de gestion et de financement. Quand nous serons capables collectivement de nous emparer des réponses, alors tout l’arsenal législatif ultralibéral aura été balayé. 
 

*Évelyne Vander Heym a été directrice d’hôpital. Elle est membre de la commission Santé/protection sociale du PCF.

La Revue du projet, n°66/67 avril-mai 2017

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