La revue du projet

La loi de modernisation de notre système de santé dite « loi Touraine », promulguée le 26 janvier 2016, a été médiatisée autour d’une mesure phare : le tiers payant généralisé. Or un volet fondamental de cette loi est passé inaperçu dans l’opinion publique : la mise en place des groupements hospitaliers de territoire (GHT), dont le décret d’application est sorti au Journal officiel, le 29 avril 2016.
 

Hyperconcentration des lieux de décisions et de pouvoirs, négation du principe de proximité

Volet fondamental car il franchit une nouvelle étape dans une pseudo-régionalisation de la santé en parfaite cohérence avec la Nouvelle organisation territoriale de la République (loi Notre) dont il représente le « volet santé » : hyperconcentration des lieux de décision et de pouvoirs, négation du principe de proximité. Le mécanisme de territorialisation de la santé et de la maîtrise de l’offre hospitalière n’est pas nouveau. Il démarre avec l’instauration de la carte sanitaire par la loi hospitalière de 1970 et une première concentration des pouvoirs avec la création des syndicats interhospitaliers (SIH).

D’année en année, de réformes en réformes, la planification sanitaire s’est traduite en planification économique de l’offre de soins, en martelant sans cesse la nécessité d’inscrire son organisation dans une logique de maîtrise des dépenses. En fait, il ne s’agit que de la réduction des dépenses remboursées pour augmenter les dépenses non remboursées par la protection sociale solidaire et donc ouvertes au marché financier.

C’est ainsi que, quarante ans plus tard, la loi HPST (Hôpital, patients, santé et territoires) du 21 juillet 2009 crée les agences régionales de santé (ARS) en remplacement des agences régionales d’hospitalisation (ARH),  qui « définissent des territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d’équipements des établissements de santé, de prise en charge et d’accompagnement médicosocial, ainsi que l’accès aux soins de premier recours » (Art L.1434 du CSP). C’est une véritable structuration et prise de contrôle de toute l’organisation sanitaire d’un territoire par les ARS.

La politique de santé est alors définie à l’échelle régionale, selon des consignes nationales, autour d’un projet régional de santé (PRS). Cette nouvelle organisation territoriale s’est traduite par une rationalisation de l’offre de soins avec des fermetures de services et de maternités, sous contrôle des véritables « préfets sanitaires » que représentent les directeurs généraux des ARS (DGARS). Dans cet objectif, la loi HPST permet aux hôpitaux publics un nouveau mode de coopération de forme purement conventionnelle, les communautés hospitalières de territoire (CHT) afin de mettre en œuvre une stratégie commune et de gérer en commun certaines fonctions et activités, grâce à des transferts de compétences autour d’un projet médical commun.

La mise en place de ces CHT n’a pas suscité l’engouement attendu, d’autant que d’autres modes de coopération tels les groupements de coopération sanitaire (GCS) rendaient possibles les mutualisations entre établissements publics mais aussi privés. De plus, le financement à l’activité (T2A) n’incitait pas les hôpitaux à réduire leurs activités.

Alors comment réorganiser afin de répondre aux objectifs d’économies de 3,4 milliards d’euros de la branche maladie imposés par le pacte de responsabilité et de 22 000 suppressions de postes dans la fonction publique hospitalière ?
 

Une nouvelle organisation basée sur des logiques d’efficience économique

Eh bien, tout simplement en passant de l’incitatif au coercitif, c’est-à-dire en rendant obligatoires par voie législative les regroupements des hôpitaux publics sous peine de pénalités financières. C’est ce qu’a fait la loi Touraine en créant les groupements hospitaliers de territoire (GHT). Cette nouvelle organisation des hôpitaux publics s’appuie sur un mode de gestion de groupe, avec des logiques de marché, d’efficience économique, de plafonnement des dépenses et de gains de productivité directement empruntés au secteur privé. Or performance économique et hôpital public sont difficilement conciliables du fait des contraintes de missions de service public et des publics pris en charge dans un souci de qualité des soins délivrés par ces établissements.

Le 1er juillet 2016, 135 GHT sont créés, concernant près de deux mille établissements publics de santé, concluant sous le contrôle des DGARS leurs conventions constitutives. Ces GHT vont regrouper des activités et des fonctions de deux à quinze hôpitaux publics sur un même territoire, territoire qui peut concerner jusqu’à un million d’habitants comme en Île-de-France ; tout cela, d’après les promoteurs de la loi, dans le but d’assurer une recherche d’égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité, et de garantir une offre de proximité.

La loi impose que plusieurs fonctions fassent l’objet d’une délégation à l’établissement support du groupement chargé de les assurer pour le compte des autres établissements du GHT autour d’un projet médical partagé, autrement dit unique. Ces fonctions concernent la gestion commune du système d’information hospitalier (SIH), du département de l’information médicale (DIM), de la fonction achats, des instituts de formation paramédicale du groupement et du développement professionnel continu (DPC) des personnels. Ces quatre domaines de mutualisation font l’objet d’une délégation obligatoire de pouvoirs au directeur de l’établissement support, celui-ci devenant ainsi le véritable patron du GHT.

Par ailleurs, l’établissement support du GHT peut également gérer des activités administratives, logistiques, techniques et médicotechniques pour le compte des autres établissements. Enfin, l’organisation en commun des activités d’imagerie, de biologie et de pharmacie, même si elle ne revêt pas un caractère obligatoire, est fortement préconisée. Toutes ces mutualisations doivent se faire autour d’un projet médical partagé (PMP), qui doit identifier les filières de soins du GHT, visant à prendre en charge de façon graduée et efficiente les pathologies. Ces PMP considérés comme le ciment des GHT cherchent à optimiser l’organisation des plateaux techniques et des spécialités au sein des groupements.

Cet objectif, non avoué, va avoir pour conséquences inévitables la suppression d’activités dans les établissements, activités jugées redondantes ou peu rentables, réduisant ainsi les capacités d’accueil des hôpitaux, éloignant la population des activités de soins de proximité publiques, et la diminution des personnels hospitaliers. Cela va répondre aux exigences du pacte de responsabilité en imposant des réformes structurelles.

Car, c’est bien une déstructuration complète de notre système public hospitalier qui est en marche avec la mise en place d’établissements fantômes vidés de leur substance. La conséquence sera l’éloignement inévitable des usagers des plateaux techniques hospitaliers publics. Les structures privées seront donc privilégiées, car plus proches, avec comme corollaire l’effet financier sur l’accès aux soins.

Nous ne nous faisons pas la même idée que Mme Touraine de la coopération entre établissements publics hospitaliers : s’il y a un enjeu à partager, c’est la mise en commun de compétences et d’expériences professionnelles dans le but du meilleur soin apporté au patient au bon moment, et non la performance économique et la réduction des dépenses publiques qui guident sa réforme. Des coopérations mutuellement avantageuses sont possibles et nécessaires.

L’expression concrète des besoins des populations, la notion de proximité dans le soin tant hospitalier qu’en ambulatoire ou médecine de ville font partie de notre conception d’un projet médical vraiment partagé.

Cela passe par la démocratie sanitaire (expression que semble ignorer Mme Touraine) pour l’élaboration des besoins des usagers en matière d’accès aux soins, en lien avec les professionnels et leurs représentants, les élus et les associations. Cela passe aussi par un autre financement de l’hôpital public en donnant les moyens à la Sécurité sociale et à l’État de le financer à hauteur de ses missions de service public. 
 

*Maryse Montangon est technicienne de laboratoire à l’hôpital. Elle est responsable de la commission Santé/protection sociale du PCF.

La Revue du projet, n°66/67 avril-mai 2017